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Dados do Paciente

Nome

Data de nascimento

CPF

Dados do Médico

Nome

CRM

Secretária

Telefone

E-mail

Dados do Procedimento

Nome

Data Provável

Código AMB/TUSS

Tipo de anestesia Geral Raqui Peri Local Sed.

Tipo de acomodação Day Apto.

Quantidade de diárias UTI

Quantidade de horas da sala cirúrgica

Utilização de vídeo Sim Não

Necessária a realização de exames de CDI - Centro de Diagnósticos por Imagem Sim Não

Quantidade de diárias ou horas

Diárias Horas

Utilização de fisioterapia - Quantidade de sessões

Respiratória

Motora

Neurológica

Material Especial

Fornecedor

Descrição

Quantidade

Procedimentos associados Caso o procedimento seja associado a outros cobertos por convênio, descreva, abaixo, o procedimento principal:

Procedimento

Convênio

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Rua da Gruta, 145 - Bairro Cascata - Porto Alegre - RS

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