Atendimento

Formulário de Solicitação de Prontuário Médico

Com o objetivo de oferecer um atendimento mais eficiente, o Hospital Divina disponibiliza esta página para a solicitação de cópias de prontuários ou documentos específicos relacionados ao atendimento.

A documentação será enviada para o e-mail fornecidos através de um link com durabilidade de 30 dias.

O envio dessa documentação tem um prazo de 15 dias úteis de acordo com a LGPD(Lei Geral de Proteção de Dados).

Para qualquer dúvida o telefone de contato é (51) 3320.6197

Preencha o formulário abaixo com atenção e anexe os documentos corretamente.

Informações sobre o paciente / solicitante

O paciente é o solicitante?

Sim Não

O paciente é falecido?

Sim Não (envio obrigatório da autorização do paciente)

O solicitante é Inventariante?

Sim Não

Dados do Paciente

Nome completo

CPF

Finalidade

Sua solicitação é para qual finalidade?

Ano de atendimento

Documentos a serem anexados (Arquivos permitidos: pdf e jpg de até 10 Mb cada)

Solicitação de próprio punho escrito: "Solicito para os devidos fins indicados no formulário, cópia do meu prontuário médico.". Em seguida assinar igual/semelhante a RG, não pode ser rubrica.

Leia atentamente e marque as opções abaixo

Autorizo o envio das cópias solicitadas, por e-mail, responsabilizando-me pelo sigilo dessas informações perante terceiros.

Ciente das informações declaradas e concordo em assumir toda responsabilidade na entrega dos documentos exigidos, bem como assumo o compromisso de resolver qualquer pendência na entrega dos mesmos.

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